Truy cập và cập nhật hồ sơ bệnh án và báo cáo

Biên dịch: Nguyễn Thúy Diệu

0
63

Truy cập, cập nhật các dữ liệu và báo cáo là một trách nhiệm lớn. Hầu hết thông tin cá nhân mà nhân viên y tế (NVYT) cung cấp  cho dịch vụ chăm sóc được lưu giữ trong các hồ sơ và báo cáo khác nhau. NVYT có thể không có khả năng truy cập hầu hết các hồ sơ cá nhân, nhưng NVYT sẽ có thể truy cập những dịch vụ liên quan đến dịch vụ chăm sóc mà họ quan tâm.

Trong phần đầu tiên này NVYT sẽ được cung cấp những thông tin sau:

  • Giữ bí mật.
  • Cách truy cập các hồ sơ và bài báo cáo.
  •  Cách hoàn thành các hồ sơ vào bài báo cáo.

1. Giữ hồ sơ bảo mật

                            Credit: PE-OUCRU

Một số hồ sơ có thể được lưu giữ trong một tủ hồ sơ trong văn phòng tại bệnh viện. Tủ hồ sơ nên được khoá để ngăn một vài người thấy các  hồ sơ đó. Một vài bộ hồ sơ, đặc biệt là những hồ sơ cũ hơn hoặc không sử dụng, có thể được lưu trữ trong một phòng lưu trữ lớn, được thiết kế để giữ an toàn cho hồ sơ. Nhiều tổ chức y tế ngày nay có nhiều máy tính chứa thông tin bảo mật liên quan đến thông tin cá nhân. Những máy tính này nên có một mật khẩu bí mật để ngăn chặn những người không được phép truy cập thông tin này. Một số người có khả năng truy cập thông tin từ máy tính, vì vậy điều đó rất quan trọng để bảo đảm an toàn thông tin.

2. Tại sao bảo mật đóng vai trò quan trọng?

Nếu bạn thất hứa với một người bạn, họ có thể sẽ không tin tưởng bạn một lần nào nữa. Nó cũng tương tự trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Người dùng dịch vụ cũng như cộng đồng rộng lớn sẽ đánh mất lòng tin ở NVYT và cơ sở cung cấp dịch vụ y tế đó nếu NVYT không bảo mật thông tin an toàn. Người dùng dịch vụ sẽ cảm thấy bị tổn thương và những thông tin chi tiết cá nhân là riêng tư và thường mang tính chất nhạy cảm.

Những điểm chính

  • Bảo mật là yêu cầu pháp lý. Đó là quyền được bảo vệ thông tin cá nhân của một cá nhân.
  • Những người không được phép truy cập sẽ không xem được những thông tin bảo mật.
  • Thông tin bảo mật nên được lưu giữ an toàn.

3. Cách truy cập các hồ sơ và bài báo cáo

NVYT đã học cách giữ thông tin an toàn và bảo mật bằng cách lưu giữ thông tin một cách chính xác. Những điều gì NVYT cần để tìm kiếm thông tin? Làm thế nào NVYT sẽ đọc một tập tin được lưu giữ trong một tủ hồ sơ bị khoá hoặc truy cập vào máy tính được bảo vệ bằng mật khẩu? Câu trả lời là NVYT cần xin phép.

 Tại sao NVYT nên xin phép?

Bởi vì hồ sơ được bảo mật, chúng phải giữ dưới một số loại bảo mật. Đây là chìa khoá mà chỉ có một người truy cập được, hoặc một mật khẩu, mà cần phải được đưa vào máy tính. Nếu mọi người có chìa khoá hay biết mật khẩu, thông tin sẽ không được bảo mật trong thời gian dài.

NVYT sẽ xin phép ai?

NVYT sẽ cần xin phép, tùy điều kiện và bối cảnh của mỗi bệnh viện và theo quy định của bệnh viện. Cũng có thể là các bác sĩ hay điều dưỡng đang phụ trách chính trong việc chăm sóc người bệnh.  Trong bất kì lý do nào, nếu nhân viên y tế muốn xem hồ sơ người bệnh thì tuân thủ đúng quy định của mỗi bệnh viện

NVYT sẽ xin phép như thế nào?

Nếu NVYT làm việc trong bệnh viện lớn, bạn phải viết hoặc gửi mail đến cán bộ y tế. Bạn cần giải thích lí do tại sao bạn muốn truy cập các hồ sơ đó. Đơn giản chỉ muốn có một cái nhìn, một lý do đủ tốt để có được sự cho phép. Trong những phòng ban, NVYT cần nói cho những người phù hợp, một lần nữa cho họ một lý do hợp lệ.

4. Duy trì sự bảo mật

Khi NVYT có các hồ sơ và bài báo cáo, bạn phải chắc chắn rằng không ai khác có thể lấy chúng từ NVYT hoặc đọc chúng mà không có sự cho phép của NVYT. Không để lại hồ sơ bảo mật xung quanh NVYT. Khi đọc các hồ sơ phải chắc chắn rằng không ai nhìn thấy những gì được viết.

Truy cập, cập nhật các dữ liệu và báo cáo
Credit: PE-OUCRU

Khi bạn truy cập các hồ sơ trên máy tính phải đảm bảo rằng không ai có thể đọc chúng từ màn hình máy tính. Nếu NVYT cần rời khỏi máy tính, phải chắc chắn mình đã đóng các hồ sơ để ngăn chặn bất kì ai khác truy cập chúng.

Những điểm chính

  • Tìm kiếm sự cho phép từ những người phù hợp để mà truy cập các hồ sơ.
  • Tìm kiếm sự cho phép từ những cá nhân họ liên quan đến.Đưa ra những lý do chính đáng cho việc truy cập các hồ sơ và bản báo cáo.
  • Phải chắc chắn rằng những người không có quyền truy cập không nhìn thấy các hồ sơ khi bạn đang sử dụng máy tính.
  • Không bao giờ để hồ sơ bảo mật xung quanh mình.

5. Cách hoàn thành các hồ sơ vào bài báo cáo

Các hồ sơ và bản báo cáo là cách lưu giữ thông tin với nhau. Chúng có thể là những tài liệu pháp lý và cần được hoàn thành bằng cách tuân theo cách chính sách, các thủ tục pháp mà tổ chức yêu cầu.

Tất cả các hồ sơ do bạn hoàn thành phải là:

  • Được thu thập và xử lý hợp pháp
  • Được tổ chức, sử dụng, tiết lộ và xử lý cho mục đích hạn chế
  • Chính xác, đầy đủ, có liên quan và không quá mức
  • Không giữ lâu hơn mức cần thiết
  • Được xử lí theo quyền của chủ thể
  • Giữ an toàn
  • Được tạo sẵn và có sẵn cho các đối tượng dữ liệu theo yêu cầu mà không có sự chậm trễ hoặc chi phí quá mức và được sửa chữa hoặc xoá khi cần thiết

Cách hoàn thành các hồ sơ

  • Khi NVYT viết trong hồ sơ cá nhân, NVYT chắc chắn rằng những gì bạn viết phải:
  • Rõ ràng – mọi người có khả năng đọc và hiểu chữ viết tay của bạn
  • Chính xác – những gì mình viết nên thực tế (chỉ có các sự thật), dựa trên những gì mình nghe hoặc thấy, không phải ý kiến cá nhân (những gì mình suy nghĩ và cảm nhận)
  • Cẩn thận – bài viết của mình cần chỉ ra những điểm chính, không viết nhiều hơn những cái mình cần
  • Đầy đủ – viết các hồ sơ và bài báo cáo nên được kết thúc với chữ kí của mình và ngày mình viết nó
  • Có liên quan – họ có thật sự cần biết hay không?

Lưu ý

Khi bạn viết trong một bản báo cáo, NVYT nên sử dụng mực xanh không thể xoá nhoà để ngăn kho cho nó bị xoá hoặc chà xát.

Khi bạn viết trong hồ sơ cá nhân, NVYT chắc chắn rằng những gì mình viết phải rõ ràng, chính xác, cẩn thận, đầy đủ, có liên quan

Xem thêm: Bảng lượng giá kỹ năng thông báo tin xấu

Tài liệu biên dịch:

Colette Burgess, Nicki Prichatt, Colin Shaw. (2007). Health and Social Care. London: City and Guilds of London Insitute and Harcourt Education Ltd.